Verbesserung des Wohnumfeldes, Pflegehilfsmittel: Die Pflegeversicherung bietet eine Vielzahl von Leistungen, die der Pflegebedürftige in Anspruch nehmen kann. In diesem Bereich finden Sie alle Leistungen des SGB XI auf einen Blick – von den zu erfüllenden Voraussetzungen bis hin zum Leistungsumfang. Die Einzelheiten sind überwiegend im Sozialgesetzbuch XI (SGB XI), zum Teil aber auch in anderen Gesetzen geregelt.

Wer ist versichert?

Wer in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist, gehört automatisch der sozialen Pflegeversicherung an. Ein gesonderter Antrag zur Aufnahme in die soziale Pflegeversicherung muss also nicht gestellt werden. Dies gilt zum Beispiel für Arbeiter, Angestellte, Studierende und Rentner. Wer aus der Versicherungspflicht ausgeschieden ist, zum Beispiel weil er seinen Wohnsitz ins Ausland verlegt hat, kann sich auf Antrag in der sozialen Pflegeversicherung weiterversichern.

Unterhaltsberechtigte Kinder, Ehegatten und Lebenspartner, deren regelmäßiges monatliches Gesamteinkommen nicht höher ist als 385 Euro beziehungsweise 450 Euro bei geringfügig Beschäftigten, sind im Rahmen der Familienversicherung mitversichert. Dies gilt auch für Lebenspartner eingetragener gleichgeschlechtlicher Lebensgemeinschaften. Diese brauchen keine Beiträge zur Pflegeversicherung zu zahlen.

Mitglieder einer privaten Krankenversicherung müssen auch eine private Pflege-Pflichtversicherung (PPV) abschließen. Die Leistungen sind denen der sozialen Pflegeversicherung gleich‑wertig. An die Stelle der Sachleistungen tritt jedoch die Kostenerstattung – wie bei der privaten Krankenversicherung.

Voraussetzungen

§ 33 Abs. 1 SGB XI

Leistungen können beansprucht werden, wenn der Antragsteller in der gesetzlichen Pflegeversicherung versichert ist. Es kann sich dabei um eine Pflicht-, eine freiwillige oder eine Familienversicherung handeln. Generell gilt: Wer in einer gesetzlichen Krankenkasse versichert ist, gehört auch der Pflegeversicherung an.

§ 23 Abs. 1 SGB XI

Wer privat krankenversichert ist, ist verpflichtet, bei dieser Versicherung auch einen privaten Pflegeversicherungsvertrag abzuschließen. Die Rechte und das Verfahren im Leistungsfall ergeben sich dann aus den Versicherungsbedingungen. Die Leistungen müssen nach Art und Umfang denen der gesetzlichen Pflegeversicherung entsprechen. An Stelle von Sachleistungen tritt eine der Höhe nach gleichwertige Kostenerstattung.

Antragsstellung

Um Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch nehmen zu können, muss ein Antrag bei der Pflegekasse gestellt werden. Formulare dafür halten die Pflegekassen bereit.  Die Antragstellung kann auch ein Familienangehöriger, Nachbar oder guter Bekannter übernehmen, wenn er oder sie dazu bevollmächtigt wird. Soweit der Antrag später als einen Monat nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit gestellt wird, werden Leistungen erst vom Beginn des Antragsmonats an gewährt. Um Nachteile zu vermeiden, sollte daher der Antrag rechtzeitig gestellt werden. Bei Höherstufungsanträgen gilt diese Regelung nicht: Die höheren Leistungen werden von dem Zeitpunkt an erbracht, von dem an die Voraussetzungen für die höhere Pflegestufe erfüllt sind. Sobald der Antrag bei der Pflegekasse gestellt wird, beauftragt diese den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) oder andere unabhängige Gutachter mit der Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit.

Zeitraum

Die gesetzlich vorgegebene Bearbeitungsfrist für Anträge auf Pflegeleistungen beträgt fünf Wochen. Bei einem Aufenthalt im Krankenhaus oder in einer stationären Rehabilitationseinrichtung, in einem Hospiz oder während einer ambulant-palliativen Versorgung ist die Begutachtung durch den MDK oder andere unabhängige Gutachter innerhalb einer Woche durchzuführen. Befindet sich der Antragsteller in häuslicher Umgebung, ohne palliativ versorgt zu werden, und wurde die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber dem Arbeitgeber angekündigt oder eine Familienpflegezeit mit dem Arbeitgeber vereinbart, gilt eine Bearbeitungsfrist von zwei Wochen.

Zu beachten ist:

Erteilt die Pflegekasse den schriftlichen Bescheid über den Antrag nicht innerhalb von fünf Wochen nach Eingang des Antrags oder werden die verkürzten Begutachtungsfristen nicht eingehalten, hat die Pflegekasse nach Fristablauf für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung 70 Euro an den Antragsteller zu zahlen. Dies gilt nicht, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat oder wenn sich der Antragsteller in stationärer Pflege befindet und bereits als mindestens erheblich pflegebedürftig (mindestens Pflegestufe I) anerkannt ist.

§ 33 Abs. 2 SGB XI

In den letzten zehn Jahren vor der Antragstellung muss der Versicherte mindestens zwei Jahre der Pflegeversicherung als Mitglied oder als Familienangehöriger angehört haben. Bei Personen, die wegen Eintritt von Versicherungspflicht aus der privaten Pflegeversicherung ausgeschieden sind, wird auch die dort zurückgelegte Zeit angerechnet.

§ 14 Abs. 1 SGB XI

Grundsätzlich kann Pflegebedürftigkeit im Sinne des Gesetzes in allen Lebensabschnitten auftreten. Nach der Definition des Pflegegesetzes sind damit Personen erfasst, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung im Bereich der Körperpflege, der Ernährung, der Mobilität und der hauswirtschaftlichen Versorgung auf Dauer – voraussichtlich für mindestens sechs Monate – in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen.

§ 14 Abs. 4 SGB XI

Welche Verrichtungen zu den gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden gehören, ist im Gesetz im Einzelnen definiert. Besteht Hilfebedarf für andere Tätigkeiten, werden diese bei der Beurteilung nicht berücksichtigt. Das gilt z. B. trotz der zusätzlich eingeführten Leistungen nach wie vor noch für die Beaufsichtigung von Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz.

Die Entscheidung der Pflegekasse über die Feststellung von Pflegebedürftigkeit soll für den Versicherten transparent und nachvollziehbar sein. Der Antragsteller hat ein Recht darauf, mit dem Bescheid der Pflegekasse das Gutachten zu erhalten, wenn er sich für eine Zusendung entschieden hat. Bei der Begutachtung ist bereits zu erfassen, ob von diesem Recht Gebrauch gemacht werden soll. Es ist auch möglich, die Übermittlung des Gutachtens zu einem späteren Zeitpunkt zu verlangen.

Begutachtung durch den MDK

Die Pflegekasse lässt vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung, von anderen unabhängigen Gutachtern oder bei knappschaftlich Versicherten vom Sozialmedizinischen Dienst (SMD) ein Gutachten erstellen, um die Pflegebedürftigkeit und den Pflegeaufwand im Einzelnen zu ermitteln. Das geschieht in der Regel bei einem – zuvor angemeldeten – Hausbesuch eines Gutachters. Der Gutachter ermittelt den Hilfebedarf für die persönliche Grundpflege (Körperpflege, Ernährung und Mobilität) sowie für die hauswirtschaftliche Versorgung. Es gelten bundesweit einheitliche Begutachtungsrichtlinien. Für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit und die Zuordnung zu einer Pflegestufe ist allein der im Einzelfall bestehende individuelle Hilfebedarf maßgeblich.

Welche verschiedenen Pflegestufen gibt es?

Entsprechend dem Umfang des Hilfebedarfs werden die Pflegebedürftigen einer von drei Pflegestufen (I, II oder III) zugeordnet. Darüber hinaus gibt es die sogenannte Pflegestufe 0.  Je nach Pflegestufe unterscheidet sich auch die Höhe der Leistungen. Bei einem außergewöhnlich hohen Pflegeaufwand kann in der Pflegestufe III auch ein Härtefall vorliegen. Der Versicherte hat die Möglichkeit, gegen die Entscheidung seiner Pflegekasse Widerspruch einzulegen.

[vc_nested_tabs top_margin=“none“][vc_nested_tab title=“Pflegestufe 0″ tab_id=“1404937510-1-19″]

Menschen jeder Altersgruppe mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, mit geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen können in ihrer Alltagskompetenz erheblich eingeschränkt sein. Für den damit verbundenen besonderen Betreuungsbedarf können sie besondere Unterstützung erhalten. Die Betroffenen bekommen dafür, abhängig vom Betreuungsbedarf, bis zu 100 Euro beziehungsweise bis zu 200 Euro monatlich. Auch Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz, die zwar einen Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung, jedoch noch keine Pflegestufe haben, können dieses Betreuungsgeld erhalten. Man spricht hier von der sogenannten Pflegestufe 0.

[/vc_nested_tab][vc_nested_tab title=“Pflegestufe 1″ tab_id=“1404937510-2-34″]

Erhebliche Pflegebedürftigkeit liegt vor bei einem mindestens einmal täglich erforderlichen Hilfebedarf bei mindestens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen der Grundpflege (Körperpflege, Ernährung oder Mobilität). Zusätzlich muss mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt werden. Der wöchentliche Zeitaufwand muss im Tagesdurchschnitt mindestens 90 Minuten betragen, wobei auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen müssen.

[/vc_nested_tab][vc_nested_tab title=“Pflegestufe 2″ tab_id=“1404945491016-2-6″]

Schwerpflegebedürftigkeit liegt vor bei einem mindestens dreimal täglich, zu verschiedenen Tageszeiten erforderlichen Hilfebedarf bei der Grundpflege (Körperpflege, Ernährung oder Mobilität). Zusätzlich muss mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt werden. Der wöchentliche Zeitaufwand muss im Tagesdurchschnitt mindestens drei Stunden betragen, wobei auf die Grundpflege mindestens zwei Stunden entfallen müssen.

[/vc_nested_tab][vc_nested_tab title=“Pflegestufe 3″ tab_id=“1404945500024-3-6″]

Schwerstpflegebedürftigkeit liegt vor, wenn der Hilfebedarf so groß ist, dass er jederzeit gegeben ist und Tag und Nacht anfällt (rund um die Uhr). Zusätzlich muss die pflegebedürftige Person mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der wöchentliche Zeitaufwand muss im Tagesdurchschnitt mindestens fünf Stunden betragen, wobei auf die Grundpflege (Körperpflege, Ernährung oder Mobilität) mindestens vier Stunden entfallen müssen.

[/vc_nested_tab][vc_nested_tab title=“Härtefallregelung“ tab_id=“1404946368283-4-0″]

Sind die Voraussetzungen der Pflegestufe III erfüllt und liegt ein außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand vor, kann die Härtefallregelung in Anspruch genommen werden. In diesem Fall gibt es höhere Leistungen. Für die Feststellung eines außergewöhnlich hohen Pflegebedarfs im Sinne der Härtefallregelungen ist Voraussetzung. Jedes der beiden Merkmale erfüllt bereits für sich die Voraussetzung eines qualitativen und quantitativen weit über das übliche Maß der Grundvoraussetzung der Pflegestufe III hinausgehenden Pflegeaufwandes.

Merkmal 1

Dass die Hilfe bei der Grundpflege (Körperpflege, Ernährung oder Mobilität) mindestens sechs Stunden täglich, davon mindestens dreimal in der Nacht, erforderlich ist, wobei bei Pflegebedürftigen in vollstationären Pflegeeinrichtungen auch die auf Dauer bestehende medizinische Behandlungspflege zu berücksichtigen ist.

Merkmal 2

Dass die Grundpflege für den Pflegebedürftigen auch nachts nur von mehreren Pflegekräften gemeinsam (zeitgleich) erbracht werden kann. Wenigstens bei einer Verrichtung tagsüber und des Nachts muss dabei neben einer professionellen mindestens eine weitere Pflegeperson tätig werden, die nicht bei einem Pflegedienst beschäftigt sein muss (zum Beispiel Angehörige).  Zusätzlich muss ständige Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung erforderlich sein.

[/vc_nested_tab][/vc_nested_tabs]
Simple Follow Buttons
Simple Share Buttons