Die Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen haben Anspruch auf Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln. Daneben besteht Anspruch auf Verbandmittel, Harn- und Blutteststreifen sowie auf Stoffe und Zubereitungen, die als Medizinprodukte zur Anwendung am oder im menschlichen Körper bestimmt und apothekenpflichtig sind. Bei den Medizinprodukten handelt es sich z. B. um Mittel, die als Spüllösung vor operativen Eingriffen eingesetzt werden.
Arznei- u. Verbandmittel
Inhalt u. Umfang
Bitte beachten!
Nicht alle Arzneimittel sind auch verordnungsfähig. Die stetig ansteigenden Ausgaben der Krankenkassen in diesem Bereich haben neben verschiedenen Maßnahmen der Kostensteuerung auch zur Einschränkung der Verordnungsfähigkeit geführt.
Festbeträge
§ 35 Abs. 1, § 12 Abs. 2 SGB V – Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Arzneimittel- Richtlinien, für welche Gruppen von Arzneimitteln Festbeträge festgesetzt werden können (vgl. hierzu auch Anlage IX der Richtlinien). Aufgrund der Entscheidung des Ausschusses bestimmt der Spitzenverband der Krankenkassen den jeweiligen Festbetrag. Die Krankenkasse erfüllt mit der Zahlung dieses Betrages ihre Leistungspflicht.
Verordnung unter der Wirkstoffbezeichnung/Rabattverträge
§ 129 SGB V – Verordnet der Arzt ein Mittel nur unter seiner Wirkstoffbezeichnung, ist die Apotheke verpflichtet, das preisgünstigste Präparat abzugeben. Das Gleiche gilt, wenn er zwar ein bestimmtes Mittel verordnet hat, den Ersatz durch ein wirkstoffgleiches Mittel aber nicht ausgeschlossen hat.
§ 13 Abs. 2 SGB V – Dabei kommen die Rabattverträge zum Tragen, die die Krankenkassen seit einiger Zeit mit den Pharmaherstellern schließen können. Besteht ein solcher Vertrag und hat der Arzt den Austausch nicht ausdrücklich ausgeschlossen, muss die Apotheke grundsätzlich das Mittel abgeben, auf das sich der Vertrag bezieht. Seit 01.01.2011 kann der Versicherte aber in solchen Fällen ein anderes Mittel mit der gleichen Wirkstoffkombination verlangen. In diesem Fall gilt er gegenüber der Apotheke als Selbstzahler. Er kann danach bei seiner Krankenkasse die Erstattung der Kosten laut Rabattvertrag beantragen.
Verfahren
Die Mittel werden von dem behandelnden Arzt verordnet. Das Rezept gibt der Versicherte in der Apotheke ab und erhält sein Medikament. Die Kosten werden von der Apotheke mit der Krankenkasse abgerechnet.
Zuzahlung
Die Zuzahlung beträgt zehn Prozent des Preises, mindestens fünf und höchstens zehn Euro, allerdings maximal die Kosten des Mittels. Darüber hinaus können die Krankenkassen Mittel, deren Preis mindestens 30 Prozent unter dem Festbetrag liegt, von der Zuzahlung freistellen. Bestehen Rabattverträge, kann die Zuzahlung ermäßigt oder ganz aufgehoben werden.
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