Pflegebedürftigkeit geht fast immer mit einem hohen Bedarf an medizinischer Versorgung einher. Umso wichtiger also, dass Sie die Ansprüche Ihrer Kunden kennen und Leistungen auch dann einfordern, wenn diese nicht zur täglichen Routine gehören. Eine praktische Übersicht fasst alles das zusammen, was zum Leistungsangebot des SGB V gehört – von der ärztlichen Behandlung bis zum Zahnersatz.

Voraussetzungen

Die Voraussetzungen für die Leistungen sind gesetzlich festgelegt. Einzelne Ansprüche können auch in der Satzung der jeweiligen Krankenkasse geregelt sein.

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§ 2 Abs. 1 SGB V – Damit die Krankenkasse für eine Leistung eintritt, muss der Antragsteller zur Zeit der Inanspruchnahme versichert sein. Es kann sich um eine Pflicht-, eine freiwillige oder eine Familienversicherung handeln. Ob eine solche Versicherung besteht, kann man anhand der Krankenversicherungskarte oder durch Rückfrage bei der Krankenkasse feststellen. Im Gegensatz zur Pflegeversicherung ist der Anspruch auf Leistungen bei der Krankenkasse nicht davon abhängig, dass der Antragsteller zuvor eine gewisse Zeit versichert war. Mit Beginn der Versicherung stehen grundsätzlich auch alle Leistungen zu.

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§ 19 SGB IV – Grundsätzlich ist für die Leistungen der Sozialversicherung ein Antrag erforderlich. In der Krankenversicherung wird die Inanspruchnahme der Leistung bzw. die Verordnung der Leistung häufig als Antrag gewertet. Daher ist es nur ausnahmsweise erforderlich, dass ein entsprechendes Formular eingereicht wird. Aber selbst dann kann der Antrag auch ohne den Vordruck formlos rechtswirksam gestellt werden.

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Sach- und Dienstleistungen

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§ 2 Abs. 2 SGB V – Die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung werden als Sach- und Dienstleistungen zur Verfügung gestellt. Die Versicherten erhalten sie in Natur, ohne dafür eigene Mittel aufwenden zu müssen. Dadurch unterscheidet sich die gesetzliche von der privaten Krankenversicherung, bei der der Versicherte die Kosten selbst bezahlen muss und einen Anspruch auf Erstattung seiner Aufwendungen hat.

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§ 13 Abs. 2 SGB V – Mit dem Ziel einer größeren Transparenz und einer Ausweitung der Wahlmöglichkeiten der Versicherten besteht seit einigen Jahren die Möglichkeit, statt der Sach- und Dienstleistungen Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen. Der Versicherte tritt dann – wie bei der privaten Krankenversicherung – gegenüber demjenigen, der die Leistung erbringt, als Selbstzahler auf. Es gelten auch die dafür maßgebenden Gebührenordnungen. Nach Abrechnung reicht der Versicherte die Rechnung bei seiner Krankenkasse ein. Diese erstattet höchstens den Betrag, den sie bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte.

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Wirtschaftlichkeitsprinzip

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§ 12 Abs. 1,, § 70 Abs. 1 SGB V – Alle Leistungen der Krankenversicherung unterliegen dem Wirtschaftlichkeitsprinzip. Danach sollen sie ausreichend und zweckmäßig sein, dürfen aber das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die diese Voraussetzungen nicht erfüllen, können die Versicherten nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht genehmigen.

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Behandlungspflege: z.B. Arzneimittelgabe und Überwachung der Einnahme Anlegen/Wechsel  eines Wundverbandes, Dekubitusbehandlung, s.c und i.m Injektionen, Blutzucker und RR-Kontrollen. mehr …
Krankenhausvermeidungspflege: Grund- und Behandlungspflege nach Krankenhausaufenthalt. mehr …
Haushaltshilfe: hauswirtschaftliche Hilfen bei Erkrankung oder Schwangerschaft. mehr …

 

Behandlungspflege nach §37 SGB V

Von Behandlungspflege spricht man, wenn im Rahmen einer ärztlichen Behandlung eine pflegerische Versorgung notwendig ist. Sie wird in der Regel verordnet, um einen Krankenhausaufenthalt zu verkürzen oder zu vermeiden und um die ärztliche Behandlung zu sichern. Maßnahmen zur Behandlungspflege sind medizinische Hilfeleistungen, welche nicht vom behandelnden Arzt, sondern von einer examinierten Pflegefachkraft erbracht werden.

Richtet sich nach der Therapieanordnung des Arztes:

  • Verbandswechsel
  • Verbandskontrolle nach ambulanten Operationen
  • Wundversorgung und Wundpflege
  • Wickel
  • Dekubitusbehandlung
  • Injektion nach Plan
  • Überwachung von Infusionen
  • Anlegen / Entfernen von Infusionen
  • Medikamenteneingabe (Behandl.)
  • Medikamentenüberwachung (Behandl.)
  • Blutdruckmessung
  • Blutzuckermessung
  • Pulskontrolle
  • Temperaturkontrolle
  • Einreibung
  • Augentropfen/ -salbe verabreichen
  • Uringewinnung per Katheter
  • Urinstixe
  • Einlegen eines Katheters
  • Pflege eines Katheters
  • Blasenspülung
  • Künstliche Ernährung
  • Pflege einer Trachealkanüle
  • Wechsel einer Trachealkanüle
  • Absaugen von Sekreten
  • Pflege und Überwachung von Drainagen
  • Einlauf
  • Klistier
  • Suppositorien
  • Urinale anlegen
  • Kompressionsstrümpfe an- und ausziehen
  • Kompressionsverbände anlegen
  • Reaktivierung nach Pflegeplan
  • besondere Anordnungen (z. B. Shuntkontrolle, Anus Praeterversorgung, Korsett anziehen, Prothese anlegen)
  • Insulininjektion
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